姓 名

張××

性 別

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免冠照片）

學 歷

本科（按實填寫）

職 稱

工程師（按實填寫）

公民身份號碼

13××××

所屬系統

按附件4《爆破工程技術人員考核記錄表》提供的代碼，如JS建設

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

通訊地址

河北省××市××縣（市區）××街道×號

郵政編碼

123456

現從事爆破工作種類

a:巖土爆破；  b:拆除爆破；  c:特種爆破（根據實際情況打“√”）

申請作業級別、范圍

作業級別

作業范圍

a:初級；b:中級；c:高級

（根據申請情況打“√”）

a:巖土爆破；   b:拆除爆破     c:特種爆破（申請初級的不選；申請中高級的選擇，可多選；因與考核密切相關，請務必根據自身情況核準）

從事爆破工作的簡歷和業績

（可附頁）填寫何時開始從事爆破作業，截至目前參與實施的爆破工程名稱、地點、時間、類別、級別等，以及個人在工程中的主要職責（設計、施工等）。

現實表現

 （蓋章）    

                                            年    月     日   

所在單位審查意見

（蓋章）    

                                                      年    月     日  

縣級公安機關審查意見

（蓋章）     

                                            年    月     日   

地市級公安機關審查意見

（蓋章）    

                                            年    月     日   

省級公安機關審查意見

（蓋章）    

                                            年    月     日   

考核專家組意見

作業級別：

作業范圍：

                                              年    月     日   

發證公安機關審批意見

（蓋章）    

            ,         &, nbsp;                       年    月     日   

姓  名

張××

性    別

男（或女）

出生日期

19××年×月×日

（1寸彩色免  冠照片）

職  稱

工程師（按實填寫）

文化程度

本科（按實填寫）

公民身份號碼

××××××

類  別

A:首次頒證  B:申請提高作業級別  C:申請擴大作業級別

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

現從事爆破工程的  種類

a:巖土爆破(A、B、C、D級)        b:拆除爆破(A、B、C、D級)                 c:特種爆破（A、B、C級）

從事爆破工作年限

自      年   月至       年   月；       共    年

申請考核作業級別

a:高級             b:中級             c:初級

申請考核作業范圍

a:巖土爆破(A、B、C、D級)        b:拆除爆破(A、B、C、D級)                 c:特種爆破（A、B、C級）

理論考核成績

基礎理論試題

專業理論試題

中    級

高    級

巖土爆破

巖土爆破

拆除爆破

拆除爆破

特種爆破

特種爆破

面試成績

及格（    ）；不及格（    ）

考核結論

合格（    ）；不合格（    ）

考核專家簽名

年   月   日

考核專家組

考核意見

作業級別

作業范圍

考核專家組組長簽名：                               年   月   日

姓  名

張××

性    別

男（或女）

公民身份號碼

 ××××

（此處和本表右上角，各粘貼1寸彩色免冠照片1張）

職  稱

工程師（按實填寫）

所屬系統

 XX（按實填寫）

是否專家

 否

類  別

A:首次頒證  B:作業級別或作業范圍變更  C:其他變更

工作單位

××××爆破工程公司（所在單位全稱，與公章一致）

戶口所在

     河北 省（區、市）

石家莊市（州、盟）

  井陘縣（市、區、旗）

以上由本人填寫                               以下由發證機關填寫

作業級別

          級

作業范圍