附件一：
爆破工程技術人員安全作業證審批表
（正面）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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照片 | |
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學歷 |
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職稱 |
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身份證號 |
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所屬系統 |
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工作單位 |
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通訊地址 |
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郵政編碼 |
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現從事爆破工作種類 |
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申請作業級別、范圍 |
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從事爆破工作的簡歷和業績 |
（可附頁）
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現實表現 |
（蓋章）
年 月 日 | ||||||
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所在單位審查意見 |
（蓋章）
年 月 日 | ||||||
附件一（背面）
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縣級公安機關審查意見 |
（蓋章）
年 月 日 |
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地市級公安機關審查意見 |
（蓋章）
年 月 日 |
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省級公安機關審查意見 |
（蓋章）
年 月 日 |
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考核專家組意見 |
作業級別：
作業范圍：
（蓋章）
年 月 日 |
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發證公安機關審批意見 |
（蓋章）
年 月 日 |
填表說明：1、“現實表現”一欄由所在單位負責人填寫。
2、“考核專家組意見”一欄須經專家組組長簽名。
附件二：
爆破工程技術人員考核記錄表
培訓地點： 日期： 學時： （省級公安機關蓋章）
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姓名 |
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性別 |
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出生日期 |
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照片 |
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職稱 |
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文化程度 |
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身份證號 |
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類別 |
A：首次頒證 B：申請提高作業級別 C：申請擴大作業范圍 | |||||
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工作單位 |
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現從事爆破工作的種類 |
a ：一般土巖爆破 b :大爆破（A、B、C、D級）
c :拆除爆破 （A、B、C、D級）d ：特種爆破 | |||||
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從事爆破工作的年限 |
自 年至 年；共 年 | |||||
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申請考核的作業圍 |
a :高級 b ：中級 c :初級 | |||||
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申請考核的作業范圍 |
a ：一般土巖爆破 b :大爆破（A、B、C、D級）
c :拆除爆破 （A、B、C、D級）d ：特種爆破 | |||||
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爆破設計題目 |
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理論考核成績 |
基礎理論
試題 |
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大爆破 |
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附加題 |
高級： 中級： |
拆除爆破 |
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實踐考核記錄 |
爆破設計及答辯情況： |
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口試回答問題情況 |
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成績 |
爆破設計考核： |
口試考核： | ||||
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實踐考核結論 |
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實踐考核專家簽名 |
年 月 日 | |||||
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考核專家組考核意見 |
作業級別 |
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作業范圍 |
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考核專家組長簽名 |
年 月 日 | |||||
填表說明：“類別”、“現從事爆破工程種類”、“申請考核的作業級別”、“申請考核的作業范圍”按選項劃“∨”。
附件三：
爆破工程技術人員信息管理系統錄入表
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姓名 |
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性別 |
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身份證號 |
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照片 | ||
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職稱 |
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所屬系統 |
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是否專家 |
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類別 |
A :首次頒證 B：作業級別或作業范圍變更C:其他變更 | |||||||
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工作單位 |
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戶口所在 |
省（區、市） |
市（地區、州） |
縣（市、區） | |||||
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以上由本人填寫 以下由發證機關填寫 | ||||||||
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作業級別 |
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作業范圍 |
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填表說明：
1、“所屬系統”按下列代碼填寫：
BZ兵器 CB船舶 DK地礦 DL電力 HG化工 HZ核工業
JG建材 JD軍隊 JS建設 JT交通 LY林業 MT煤炭
NY農業 SH石化 SL水利 TD鐵道 XX所屬系統不明確
YJ冶金 YS有色
2、“是否專家”是指是否為考核專家組成員。
3、“類別”一欄按選項劃“∨”。
4、“工作單位”一欄不得超過12個字。
5、照片為1寸彩色免冠證件照。
6、“作業范圍”按下列代碼填寫：
Ⅰ 一般土巖爆破 Ⅱ（A）大爆破（A級） Ⅱ （B）大爆破（B級） Ⅱ （C）大爆破（C級） Ⅱ （D）大爆破（D級）
Ⅲ （A）拆除爆破 （A 級） Ⅲ （B）拆除爆破（B級）
Ⅲ （C）拆除爆破 （C級） Ⅳ特種爆破
附件四：
爆破工程技術人員安全作業證換證申請表
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姓 名 |
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性 別 |
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身份證號 |
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職 稱 |
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有效期限 |
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作業證號 |
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貼照片 |
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作業級別 |
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作業范圍 |
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工作單位 |
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從事爆破
作業簡歷 |
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是否發生
過爆破安
全事故 |
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所在單位
審查意見 |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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縣級公安機關意見(注明是否發生過爆破安全事故) |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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地市級公
安機關意見（注明是否發生過爆破安全事故） |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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省級公安機關意見 |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
附件五：
爆破工程技術人員安全作業證單位變更申請表
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姓 名 |
|
性 別 |
|
身份證號 |
| |
|
職 稱 |
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有效期限 |
|
作業證號 |
|
貼照片 |
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作業級別 |
|
作業范圍 |
| |||
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調出單位 |
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調入單位 |
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從事爆破
作業簡歷 |
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是否發生
過爆破安
全事故 |
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調出單位
意見 |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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調入單位
意見 |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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縣級公安機關意見(注明是否發生過爆破安全事故) |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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地市級公安機關意見（注明是否發生過爆破安全事故） |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
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省級公安
機關意見 |
(蓋章)
年 月 日 | |||||
